Chi tiene insieme il Progetto di Vita? Il ruolo concreto del case manager
Un riferimento per la persona e la famiglia: chi coordina i servizi, segue gli impegni e verifica che il progetto si realizzi.
«Abbiamo partecipato agli incontri, raccontato la nostra situazione e condiviso gli obiettivi. Adesso chi ci richiama?»
Credo che questa domanda tocchi uno dei nodi più pratici del Progetto di Vita. Raccontando l’incontro di Palermo scrivevo che una persona non è la somma delle prestazioni che riceve. Resta però una domanda: chi tiene insieme quelle prestazioni, una volta scritto il progetto? Chi attiva gli interventi, chi segue i diversi passaggi, a chi ci si rivolge quando qualcosa non funziona?
Senza una risposta chiara, il rischio è che il compito di collegare scuola, Comune, servizi sanitari ed educatori ricada ancora sui genitori.
È qui che diventa importante la funzione del case manager, il professionista incaricato di seguire e coordinare il percorso, secondo le responsabilità che gli vengono attribuite.
Il Decreto legislativo 62 del 2024, all’articolo 29, prevede il referente per l’attuazione del Progetto di Vita. I suoi compiti comprendono l’impulso all’avvio degli interventi, il raccordo tra i servizi, il monitoraggio, il coinvolgimento della persona e dei familiari nelle verifiche e la richiesta di convocazione dell’unità di valutazione multidimensionale quando occorre rimodulare il progetto.
“Case manager” e “referente per l’attuazione” indicano funzioni vicine, ma la loro coincidenza va verificata nell’organizzazione del servizio e nell’incarico assegnato. Il case management, del resto, non nasce oggi: nel programma “Dopo di Noi” della Regione Lombardia, per esempio, il case manager sottoscrive il progetto individuale e ne segue l’attuazione.
Va ricordato anche che la riforma è ancora in fase di sperimentazione in un numero crescente di province e diventerà pienamente operativa su tutto il territorio nazionale dal 1° gennaio 2027. Nel frattempo è utile chiedere al proprio Comune se il territorio rientra già nella sperimentazione. In ogni caso, la domanda «chi segue il nostro percorso?» resta valida anche prima che la figura del referente sia pienamente regolata.
Chi svolge questo ruolo nel Comune?
Il primo interlocutore è il Servizio sociale del Comune o dell’Ambito territoriale competente (in Sicilia, il Distretto socio-sanitario). Il referente può essere l’assistente sociale che segue la persona, se individuato secondo le disposizioni applicabili. Non assume però automaticamente questo incarico solo perché conosce la famiglia o partecipa alle riunioni: il decreto affida alle Regioni la disciplina dei profili per la sua individuazione.
Per questo, nel singolo Progetto di Vita deve essere chiaro chi è il referente, a quale servizio appartiene e come può essere contattato.
La famiglia dovrebbe ricevere un nome e un recapito, insieme alle indicazioni sulle modalità di confronto. Dire genericamente «se ne occupano i servizi» lascia aperta proprio la domanda più importante: a chi mi rivolgo quando il percorso si ferma?
Occorre anche distinguere le responsabilità. L’unità di valutazione multidimensionale elabora il progetto insieme ai responsabili degli interventi, con la partecipazione della persona. Il referente ne accompagna l’attuazione. Ogni servizio mantiene i propri compiti: chi coordina non autorizza da solo prestazioni o spese, ma segue i passaggi e favorisce il confronto tra i servizi.
L’esempio di Luca
Per capire meglio, immaginiamo una situazione.
Luca sta per terminare la scuola. Gli piace cucinare e vorrebbe fare un’esperienza in questo ambito. Ha bisogno di imparare alcune mansioni, di supporti per comprendere le consegne e di un accompagnamento negli spostamenti. I genitori si domandano che cosa accadrà quando finiranno le lezioni.
Il percorso comincia dall’ascolto di Luca: i suoi desideri, le sue preferenze, le esperienze già fatte, gli ambienti in cui riesce a partecipare meglio. Le informazioni della famiglia, della scuola e degli educatori aiutano a individuare i sostegni necessari.
Dopo questo lavoro, scrivere nel progetto “favorire l’inclusione lavorativa” è ancora troppo generico. Bisogna arrivare a decisioni riconoscibili: quale servizio cercherà un contesto disponibile, chi seguirà la preparazione educativa, come saranno organizzati gli spostamenti, quali risorse sosterranno il percorso e quando sarà verificato l’avvio.
Il case manager aiuta a mantenere collegati questi passaggi. Una modalità utile è raccogliere gli impegni in un promemoria condiviso: il servizio per l’inserimento lavorativo verifica le opportunità; l’educatore concorda gli obiettivi iniziali; il servizio responsabile valuta il trasporto; il referente raccoglie gli aggiornamenti e fissa il successivo momento di confronto.
Tempi e modalità dipendono dalla situazione. Ciò che conta è poter rispondere a tre domande: chi fa che cosa, entro quando e come verifichiamo il risultato?
Quando qualcosa si blocca
Dopo la riunione, il referente segue lo stato degli impegni. Se un intervento non parte, contatta il servizio interessato e cerca di chiarire il passaggio rimasto aperto. Manca un’autorizzazione? Una richiesta non è stata completata? La disponibilità del servizio è cambiata?
Alla persona e alla famiglia deve arrivare un aggiornamento comprensibile, che spieghi la difficoltà e il passo successivo.
Nel caso di Luca, potrebbe essere stata individuata una cucina disponibile ad accoglierlo, mentre il trasporto funziona in orari incompatibili. Il referente raccoglie il problema, mette in contatto i responsabili e segue la ricerca di una soluzione. Se occorre modificare il progetto, chiede il confronto nella sede prevista.
Per la famiglia, questo significa poter segnalare l’ostacolo a un professionista che conosce il percorso, senza dover ricostruire ogni volta la situazione davanti a interlocutori diversi.
Il monitoraggio: ascoltare ciò che accade
Il lavoro continua anche dopo l’avvio. Luca frequenta, ma torna a casa molto affaticato e comincia a dire che vorrebbe smettere. La presenza regolare, da sola, non racconta come stia vivendo quell’esperienza.
Occorre ascoltarlo e confrontare le osservazioni dei familiari e degli operatori. Potrebbero emergere un ambiente troppo rumoroso, tempi eccessivi, consegne poco comprensibili o attività diverse da quelle che si aspettava. Le modifiche vanno concordate con i servizi coinvolti e, quando necessario, attraverso una rivalutazione del progetto.
Alla verifica successiva ci si chiederà se i cambiamenti abbiano migliorato la situazione: Luca partecipa più volentieri? Riesce a chiedere una pausa? Sta imparando le attività che desiderava svolgere?
È questo il senso del monitoraggio: usare ciò che accade per decidere come proseguire.
La stessa attenzione serve quando cambiano le condizioni familiari. Un genitore può ammalarsi, un familiare può non riuscire più a garantire gli accompagnamenti, una risorsa su cui si contava può venire meno. Il referente deve poter raccogliere queste informazioni e favorire una verifica delle conseguenze sul progetto.
Per la famiglia è utile comunicare il cambiamento in modo preciso: «Da questa data non possiamo più garantire l’accompagnamento. Questo comporta l’interruzione dell’attività prevista. Chiediamo un confronto per valutare come proseguire». È altrettanto utile concordare quando ricevere un aggiornamento, perché il confronto abbia un seguito.
Cosa chiedere quando si condivide il Progetto di Vita
- Chi è il referente, a quale servizio appartiene e come possiamo contattarlo?
- Quali interventi devono partire e chi è responsabile della loro attivazione?
- Entro quando, e quando è prevista la prima verifica?
- Possiamo avere una copia del progetto accessibile e comprensibile?
- Quali impegni sono ancora da definire, e chi se ne occupa?
Se il referente non è indicato, si può chiedere per iscritto al servizio: «Chiediamo di conoscere il nominativo e i recapiti del referente per l’attuazione del Progetto di Vita». Se la richiesta resta senza riscontro, è utile rivolgersi al responsabile del servizio, conservando copia delle comunicazioni.
La persona resta al centro
In tutto questo, la partecipazione della persona con disabilità deve rimanere effettiva. La famiglia offre una conoscenza preziosa, ma la persona deve essere sostenuta nell’esprimere preferenze, dubbi e rifiuti, anche attraverso immagini, strumenti di comunicazione o tempi di ascolto più lunghi. Il coordinamento serve a rendere possibili le sue scelte.
Naturalmente, per svolgere questo lavoro servono condizioni organizzative adeguate: tempo dedicato, competenze, accesso alle informazioni e modalità chiare di collaborazione. Se il professionista cambia, deve essere garantito un passaggio di consegne e comunicato chi proseguirà il percorso.
Credo che il valore del case manager si riconosca soprattutto in questa continuità: raccogliere una difficoltà, individuare chi deve intervenire, seguire il passaggio e restituire un aggiornamento.
Per una famiglia, sapere chi chiamare e che cosa accadrà dopo rende il Progetto di Vita più concreto. Per la persona, significa poter contare su sostegni che vengono seguiti, verificati e adattati alla propria vita.
Riferimenti normativi: articolo 29 del D.Lgs. 62/2024 (Gazzetta Ufficiale); Programma operativo regionale “Dopo di Noi” della Regione Lombardia, DGR 2912/2024 (pagina regionale). Il caso di Luca e il promemoria operativo sono esempi illustrativi.